אירוע לב במהלך העבודה: מתי הוא יוכר כתאונת עבודה?

אירוע לבבי המתרחש בזמן העבודה, או בסמוך לה, אינו מזכה את העובד בפיצוי באופן אוטומטי.

החוק והפסיקה בישראל דורשים מהנפגע לעמוד בנטל הוכחה כפול ומורכב: קיומו של "אירוע חריג" בעבודה והוכחת קשר סיבתי רפואי מובהק בינו לבין פרוץ האוטם.

הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי דורשת דיוק עובדתי מירבי כבר בשלב מילוי הטפסים הראשוניים, שכן כל סתירה בגרסה עלולה להוביל לדחיית הזכאות.

מהו המבחן המשפטי להכרה באוטם שריר הלב?

הגדרת "תאונת עבודה" ב-סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי היא רחבה ("תוך כדי ועקב העבודה"), אך המחוקק לא הגדיר במפורש מה דינה של פגיעה פנימית-פיזיולוגית כמו התקף לב.

את החלל הפרשני הזה מילאו בתי הדין לעבודה, שהציבו רף הוכחה ייחודי ונוקשה יותר מאשר בתאונות עבודה "קלאסיות".

בניגוד לחבלה פיזית גלויה (כמו נפילה מסולם), אוטם שריר הלב הוא אירוע שעלול להיות מושפע מגורמים רבים שאינם קשורים לעבודה, כגון גנטיקה, עישון, יתר לחץ דם או מחלות רקע.

ההלכה המנחה נקבעה בשורה של פסקי דין מרכזיים של בית הדין הארצי לעבודה:

• עב"ל 13366-02-12 (יורי קוברינסקי נ' המוסד לביטוח לאומי): שם נקבע המבחן המרכזי: "על מנת שאוטם שריר הלב יוכר כתאונה בעבודה על המבוטח להוכיח התרחשות אירוע חריג…"

• עב"ל 60498-03-14 (שלמה חיים וקנין נ' המוסד לביטוח לאומי): שקבע את סטנדרט ההוכחה: "חובת הוכחת הקשר הסיבתי בין האירוע החריג לבין אוטם שריר הלב מוטלת על המערער כשעליו להוכיח את הקשר בסבירות העולה על 50%".

• עב"ל 51252-09-11 (ורד נ' המוסד לביטוח לאומי): שהדגיש את דרישת הסמיכות הזמנית: "תנאי מקדמי לקביעה כי ארוע של אוטם שריר הלב היווה תאונה בעבודה הוא התרחשות ארוע חריג בעבודה בסמוך לקרות הארוע".

אירוע חריג מוגדר בפסיקה כמאמץ פיזי בלתי רגיל או דחק נפשי יוצא דופן (כעס קיצוני, התרגשות עזה או ויכוח חריף), אשר קדם בזמן קצר להופעת התסמינים.

שגרת עבודה לחוצה כשלעצמה אינה מספיקה. מידע נוסף על אופן ההתנהלות מול המוסד ניתן למצוא בעמוד העוסק בנושא תביעה נגד ביטוח לאומי, שם מפורטים הנהלים המרכזיים.

חשיבותו הקריטית של "האירוע החריג"

המוסד לביטוח לאומי בוחן את התביעה בראש ובראשונה דרך הפריזמה של האירוע החריג. זוהי המסננת הראשונה: אם לא יוכח שהתרחש אירוע כזה, התביעה תידחה על הסף (דחייה עובדתית) עוד לפני שתועבר לבחינת רופא.

"חריגות" האירוע נבחנת באופן סובייקטיבי – כלומר, ביחס לכוחותיו ולהרגלי עבודתו של העובד הספציפי.

אסטרטגיה משפטית: מלכודת "המתח המתמשך"

שגיאה נפוצה של נפגעים היא לתאר בפני חוקרי המוסד "תקופה לחוצה מאוד" שקדמה לאירוע. בפסיקה עקבית (למשל ב"ל 14878-10-11), קבע בית הדין הארצי כי "מתח מתמשך" (Continuous Stress) כשלעצמו אינו מהווה תאונת עבודה.

יחד עם זאת, בית הדין הדגיש:

"אין כל מניעה מ'בידודו' של אירוע מיוחד כאמור… בעצם קיומם של מתח ולחץ נפשי המתפרשים על פני פרק זמן אין בהם כדי לשלול אפשרות בידודו של אירוע מיוחד במהלך אותה תקופה".

הפתרון המשפטי: גם אם הייתם בתקופה עמוסה, חובה עליכם לבודד ולהצביע על אירוע שיא נקודתי (Specific Peak) שהתרחש בסמוך להופעת הכאבים.

זה יכול להיות רגע ספציפי של "התפוצצות" מול לקוח, שיחת נזיפה משפילה, או קבלת בשורה קשה בטלפון. ללא הצבעה על רגע השיא הזה, המוגדר בזמן ובמקום, התביעה תידחה על הסף גם אם עבדתם תחת עומס בלתי אנושי.

יש לזכור כי האירוע החריג חייב להיות מעוגן בראיות. טענות כלליות נדחות ברובן המוחלט. על הנפגע להצביע על נקודת זמן ספציפית ששימשה כטריגר לאירוע הלבבי.

הקשר הסיבתי: סעיף 83 ו"מבחן ההשפעה"

לאחר שהוכח קיומו של אירוע חריג, עובר הנטל לבחינת הקשר הסיבתי הרפואי. רופא המוסד לביטוח לאומי (ובשלב הערעור – מומחה יועץ רפואי שממנה בית הדין) בוחן האם האירוע בעבודה הוא שגרם לאוטם.

הבסיס המשפטי: חזקת הסיבתיות והחריג לה

סעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי קובע את "חזקת הסיבתיות", לפיה תאונה בעבודה נחשבת ככזו שקרתה עקב העבודה. אולם, הסעיף מחריג במפורש תאונות שאינן תוצאה של "גורמים חיצוניים הנראים לעין" (כגון אוטם שריר הלב).

הנוסח המדויק של סעיף 83:

"תאונה שאירעה לעובד תוך כדי העבודה רואים אותה כאילו אירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך; ואולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין…

אין רואים אותה כתאונה בעבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים."

במקרים אלו, החזקה מתבטלת אם הוכח שהשפעת העבודה על האירוע הייתה "פחותה הרבה" מהשפעת גורמים אחרים.

המאבק על גורמי הסיכון (Risk Factors)

כאן מתנהל הקרב המשפטי העיקרי. המוסד לביטוח לאומי ינסה לטעון כי האוטם נגרם בשל גורמי סיכון אישיים (עישון, סוכרת, השמנת יתר, היסטוריה משפחתית) ולא בגלל האירוע בעבודה.

התפקיד של עורך דין לתאונות עבודה הוא להוכיח, באמצעות ספרות רפואית וחוות דעת, כי אלמלא האירוע החריג בעבודה – האוטם לא היה מתרחש במועד הספציפי בו התרחש.

גם אם לעובד יש "פצצה מתקתקת" בגוף, העבודה היא זו ששימשה כ"פתיל" שהדליק אותה, ולכן יש להכיר בקשר הסיבתי.

האם הכללים חלים גם על אירוע מוחי (CVA)?

חשוב לדעת כי הפסיקה החילה את אותם מבחנים משפטיים גם על אירועים מוחיים (שבץ מוחי – CVA).

פסק דין עב"ל 1457/02 (עוזי אשכנזי נ' המוסד לביטוח לאומי) קבע כי

"גם תעוקת לב ו/או אירוע איסכמי שלא הגיע לכדי אוטם יכולים להיחשב כתאונת עבודה, וייבדקו לפי אותם מבחנים."

מבחינה משפטית, דין "מוח" כדין "לב". גם במקרה של שבץ, העובד נדרש להוכיח אירוע חריג (כגון התרגזות קיצונית שהובילה לעלייה חדה בלחץ הדם) בסמוך להופעת הסימנים הנוירולוגיים.

הקושי בתביעות שבץ הוא לעיתים בזיהוי מועד הופעת הסימנים, אך העקרונות המשפטיים שנקבעו בפסיקה תקפים גם כאן במלואם.

השלבים המעשיים מיד לאחר האירוע הרפואי

התנהלות העובד בימים הראשונים קריטית. טעויות בשלב זה (בפרט באנמנזה) כמעט בלתי ניתנות לתיקון.

1. הדיווח הרפואי הראשוני (האנמנזה)

כאשר אתם מגיעים למיון, עליכם לציין במפורש את הקשר לעבודה. בתי הדין מייחסים משקל מכריע לגרסה הראשונה שנמסרה לצוות הרפואי.

אם לא תציינו את הוויכוח או המאמץ החריג בפני הרופא במיון, יהיה קשה מאוד לשכנע את בית הדין מאוחר יותר שהאירוע אכן קרה. ודאו שהרופא רושם בסיכום המחלה: "כאבים בחזה לאחר ויכוח בעבודה".

2. דיווח למעסיק ומילוי טפסים

יש להודיע למעסיק ולבקש שיחתום על טופס הודעה על פגיעה בעבודה (טופס בל/250). בטופס זה המעסיק מאשר את עצם קיומו של האירוע. לעיתים נדרש למלא טופס 250 בצורה מוקפדת כדי למנוע סתירות.

3. איסוף עדויות

עדות של עמיתים לעבודה היא קריטית להוכחת עוצמת ה"אירוע החריג" בפני פקיד התביעות.

טבלת השוואה: יישום עקרונות הפסיקה

הטבלה הבאה מציגה כיצד בתי הדין מיישמים את מבחן "האירוע החריג" על בסיס מגמות הפסיקה:

הוועדה הרפואית: איך נקבעים אחוזי הנכות?

לאחר ההכרה העקרונית באירוע כתאונת עבודה, מגיע השלב הקריטי של קביעת גובה הפיצוי. שלב זה מתבצע בפני ועדה רפואית, אשר בוחנת את הנזק הקבוע שנותר ללב.

קביעת הנכות בגין מחלות לב מבוססת לרוב על ספר הליקויים (תקנות הביטוח הלאומי), ומתמקדת בעיקר בכושר התפקודי של הלב לאחר האירוע. הוועדה משתמשת בשני מדדים עיקריים:

1. סיווג NYHA (New York Heart Association): סולם בינלאומי המדרג את חומרת אי-ספיקת הלב מ-1 עד 4.

   • דרגה 1: אין מגבלה בפעילות גופנית.

   • דרגה 2: מגבלה קלה בפעילות רגילה.

   • דרגה 3: מגבלה ניכרת (תסמינים בפעילות קלה).

   • דרגה 4: תסמינים גם במנוחה.

    

2. תפקוד חדר שמאל (LVEF): מדד הנבדק בבדיקת אקו-לב, המציג את אחוז הדם שהלב מצליח להזרים בכל פעימה. ירידה משמעותית ב-EF מתרגמת לאחוזי נכות גבוהים יותר.

הכנה נכונה לקראת ועדות רפואיות בביטוח לאומי כוללת ביצוע בדיקות עדכניות (אקו במאמץ, מיפוי לב) והצגתן באופן המדגיש את המגבלה התפקודית, שכן הוועדה אינה בודקת רק את הנתון היבש אלא את השפעתו על כושר העבודה.

התמודדות עם דחיית התביעה

במקרים רבים, פקיד התביעות דוחה את התביעה בטענה שלא הוכח אירוע חריג. במצב כזה, עומדת למבוטח הזכות להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה (תוך 12 חודשים).

ההליך בבית הדין הוא משפטי לחלוטין: בשלב הראשון יש להביא עדים ולהוכיח את העובדות. אם בית הדין משתכנע שהיה אירוע חריג, הוא ימנה מומחה יועץ רפואי (חיצוני וניטרלי) לבחינת הקשר הסיבתי.

זהו הליך מורכב הדורש מיומנות בחקירת עדים והצגת ראיות.

זכויות כספיות נלוות

הכרה באירוע מזכה בקבלת דמי פגיעה מביטוח לאומי בתאונת עבודה, המשולמים עבור ימי ההיעדרות הראשונים (עד 91 יום), בשיעור 75% מהשכר המבוטח.

דיוק פיננסי: 12 ימי ההמתנה

סעיף 94 לחוק הביטוח הלאומי מגדיר את "תקופת הזכאות הראשונה" כ-12 הימים הראשונים שבעדם זכאי הנפגע לדמי פגיעה. ההסדר המדויק:

• לשכירים: המעסיק משלם את השכר עבור יום הפגיעה. אם ההיעדרות נמשכת יותר מ-12 יום, ביטוח לאומי משלם לעובד, ולאחר מכן גובה מהמעסיק את התשלום עבור 12 הימים הראשונים (למעט מעסיקים מסוימים לפי תקנה 22).

• לעצמאים: אין תשלום כלל עבור 12 הימים הראשונים ("השתתפות עצמית"), אלא אם תקופת אי-הכושר נמשכה מעל 12 יום.

לאחר מכן, בהתאם לקביעת הוועדה הרפואית, ייקבע הפיצוי הקבוע: מענק חד פעמי (לנכות שבין 9% ל-19%) או קצבה חודשית (לנכות של 20% ומעלה).

האם כדאי להגיש תביעת נזיקין?

אם ניתן להוכיח רשלנות של המעסיק (למשל, דרישה לעבוד שעות חריגות בניגוד להנחיית רופא תעסוקתי), ניתן לתבוע גם לפי פקודת הנזיקין, המוסדרת תחת תחום דיני נזיקין.

בנוסף, אם הפגיעה הובילה לאובדן יכולת עבודה משמעותי, רצוי לבחון זכויות נוספות מול קרנות הפנסיה (פנסיית נכות) וביטוחי המנהלים באמצעות עורך דין לתביעת אובדן כושר עבודה.

בחינת הזכאות ומיצוי ההליכים המשפטיים

ניהול תיק אוטם שריר הלב מחייב הבנה מעמיקה של הדקויות הרפואיות והמשפטיות, החל משלב האנמנזה ועד לייצוג בוועדות הרפואיות.

הניסיון מלמד כי ליווי מקצועי בשלבים המוקדמים משפר משמעותית את סיכויי ההצלחה בביסוס האירוע החריג והקשר הסיבתי. צוות משרד עו"ד בוים & תומא עומד לרשותכם לבחינת נסיבות האירוע, איסוף הראיות ובניית האסטרטגיה המשפטית.

אנו מזמינים אתכם ליצור קשר להתייעצות ראשונית ובדיקת היתכנות התביעה.